Мазок на вирус папилломы

В свете новых знаний о ведущей роли папилломавирусов в развитии злокачественных процессов эпителия и кожи, существенное клиническое значение приобрел мазок. Это наиболее доступный метод диагностики папилломавирусной патологии на слизистых оболочках. С его помощью удается проводить исследования на угрозу рака в режиме скрининга. То есть быстро обследовать большое число людей, при этом стоимость диагностики достаточно низка.

Мазок предоставляет диагностический материал для всех способов выявления вирусов папилломы: ДАЙДЖИН, ПЦР, цитологического и гистологического исследования, типирования. И для оценки концентрации вирусов в очаге поражения – во рту, на шейке матки, в анусе, в уретре и другой локализации.

Но есть немало деталей, от соблюдения которых зависит достоверность результатов исследований.

Мазок на вирус папилломы: общая характеристика метода сбора материала

По своей сути, мазок – не что иное, как способ получения диагностического материала для лабораторной диагностики.

В нашем случае, искомый предмет – вирусы папилломы человека (ВПЧ).

Возбудители передаются контактным способом. Мишенями для них являются клетки эпителия и эпидермиса. Проникнув в клетку, ВПЧ интегрируют свой геном в обменные процессы мишени, из-за чего та начинает делиться с образованием неполноценных дочерних клеток.

На коже, где хорошо выражен наружный роговой слой эпидермиса, такие образования приобретают вид типичных бородавок с плотной и жесткой поверхностью.На эпителии, лишенном рогового слоя, внешний вид вызванных ВПЧ образований иной, поэтому они называются кондиломами. Это могут быть остроконечные наросты, плоские папуловидные бородавки или просто пятна. Особенность кондилом в том, что их субстратом служит эпителий. Его клетки связаны между собой не так плотно, они достаточно легко отслаиваются.

Значит, для диагностики папилломавирусных процессов, здесь можно использовать метод мазка. Когда с помощью тампона или щеточки собирают материал с кондиломы и исследуют в условиях лаборатории.

Показания к обследованию на вирус папилломы

Распространенность ВПЧ среди людей не поддается оценке. Проблема в том, что среди более сотни типов возбудителей есть опасные штаммы папилломавирусов. Они провоцируют развитие злокачественных процессов со стороны пораженного эпителия/эпидермиса. Справиться с образованием гораздо легче тогда, когда процесс еще доброкачественный. Поэтому мазок на папиллому назначается по факту появления кондиломы.

Симптомы при этом бывают разные, все зависит от локализации процесса и развитости образования:

• появление любого новообразования на слизистой оболочке рта, заметное визуально;
• ощущение инородного тела в горле при глотании, дыхании;
• дискомфорт и ощущение инородного тела в области прямой кишки, ануса;
• дискомфорт, болезненность внизу живота у женщин;
• кровомазанье в периоде между месячными или после полового акта у женщин;
• развитие новообразования в области наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин и мужчин.

Проблема в том, что начальные стадии кондиломатоза протекают практически бессимптомно. Кондиломы обнаруживаются при осмотрах по любому другому поводу. Например – при профилактических гинекологических осмотрах на предмет ранней диагностики патологии шейки матки. Или в результате обследования в женской консультации при беременности. Основная цель – установить тип вызвавшего кондилому возбудителя (провести типирование), чтоб разработать оптимальную тактику лечения для пациента.  Если это будут ВПЧ высокого канцерогенного риска с генотипами 6, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, то однозначно потребуется удаление новообразования.

В противном случае – можно попробовать другие, консервативные методы борьбы с папилломавирусной инфекцией. Серьезное значение имеет обследование папиллом на предмет типа вызвавшего их ВПЧ тем женщинам и мужчинам, которые намерены сделать прививку от вирусов. В таких случаях мазок делают для типирования возбудителей и установления риска их онкогенности. От результатов зависит необходимость и срок проведения вакцинации.

Мазок на вирус папилломы: возможности лабораторной диагностики

Мазок с кондиломы, по сути – микробиопсия тканей, содержащая в себе зараженные папилломавирусами клетки эпителия.

Чтоб установить тип возбудителя и массивность вирусной обсемененности, применяются такие методы диагностики биологического материала:

• цитологическое исследование на стекле с окраской по Папаниколау (ПАП-тест);
• жидкостная цитология, когда образец помещается не на стекло, а в жидкую среду;
• гистология;
• молекулярно-биологические или генетические методики – ПЦР, DIGENE (дайджин-тест).

С точки зрения клинической целесообразности и диагностической ценности, предпочтение отдают молекулярно-генетическим методикам. По крайней мере – на старте диагностики.

Если их данные покажут наличие в кондиломе опасных по развитию рака генотипов ВПЧ, то далее проводится цитология и гистология, чтоб установить стадию процесса. При доброкачественности образования, удаление проводится по одному алгоритму. Если же в мазке будут найдены признаки озлокачествления, то и вмешательства потребуются соответствующие, более обширные и серьезные.

Методика взятия образца на вирус папилломы

Естественно, разная локализация кондилом потребует разных техник взятия мазка:

• с шейки матки мазок берется с использованием влагалищных зеркал;
• при кондиломах во рту иногда устанавливается роторасширитель;
• мазок с кондилом в анусе берется с помощью колоноскопа.

Для взятия мазка применяется специальная щеточка с мягкой полимерной щетиной, поэтому процедура проходит практически безболезненно.

Некоторый дискомфорт могут причинять подготовительные манипуляции – установка колоноскопа или зеркал. Обращение к профессиональному и опытному дерматовенерологу позволяет свести дискомфорт к минимуму.

Забор мазка – очень ответственный процесс. Так как от того, попадут ли в образец пораженные папилломавирусами клетки, зависит и результат последующих исследований.

Оптимальный алгоритм предполагает взятие материала из нескольких мест:

• по периферии кондиломы;
• с ее центра;
• с границы между образованием и визуально нормальным эпителием;
• с участка здорового эпителия поблизости от кондиломы.

Для каждого места необходима своя щеточка, которые затем маркируются и передаются в пробирке с транспортной средой в лабораторию.
При сочетании ВПЧ и других заболеваний, передающихся половым путем (гонорея, трихомонады и так далее), в процессе сбора мазка с воспаленных поверхностей может возникать боль. Впрочем, врачи нередко сначала вылечивают ЗППП и только после этого начинают выяснять ситуацию с папилломами. Иногда пациенты обращаются со старыми процессами, когда уже сформированы крупные генитальные кондиломы Бушке-Левенштейна.

В таких случаях мазок берется с нескольких мест новообразования. Обязательно – поблизости от его основания и с пространства между криптами. Из-за таких особенностей, взятие мазка при кондиломе Бушке-Левенштейна может протекать с болью. К счастью – не всегда.

Достаточно часто приходится сталкиваться с проблемой ВПЧ у ВИЧ-инфицированных пациентов. Иммунитет у людей слабеет настолько, что кондиломы теряют характерные внешние признаки, обсеменяются грибками. В таких условиях, собрать качественный и диагностически ценный мазок при ВИЧ способен только квалифицированный специалист.

Исследование мазка на вирус папилломы

Рассмотрим наиболее востребованные молекулярно-биологические методы.

При правильном заборе материала для мазка, точность таких исследований близится к 100%. Методы позволяют установить два момента:

• генотип возбудителя или нескольких (микст – не редкость при ВИЧ, кондиломах Бушке-Левенштейна);
• вирусную нагрузку в очаге – актуально для обследования при беременности, так как концентрация вирусов влияет на принятие решения о дальнейшей лечебной тактике.

При этом молекулярно-биологические тесты обходятся дешевле, чем цитологическое исследование ПАП-мазка или гистология. Поэтому рекомендуется сначала типировать возбудителей. И при выявлении онкогенных типов ВПЧ, продолжить углубленное изучение процесса.

Типирование на вирус папилломы

Анализ мазка на вирус папилломы с типированием следует считать основным.

Так как он позволяет ответить на самый важный вопрос – есть ли риск перерождения кондиломы в раковую опухоль.

Среди более сотни типов ВПЧ, многолетними наблюдениями подтверждена высокая онкогенная опасность для 12 (по другим источникам – 14) генотипов папилломавирусов.

 ПЦР на вирус папилломы

Наиболее распространенный и изученный способ типирования возбудителей кондилом.

Основан на выявлении в мазке уникальных для каждого генотипа ВПЧ последовательностей ДНК (собственно – по этим же маркерам их и типировали ученые).

ПЦР широко распространен, тест-системы выпускаются многими производителями. Для удобства, производятся готовые наборы для идентификации в мазке 12 или 14 онкогенных типов ВПЧ. Благодаря этому удается сократить время ожидания результатов до нескольких часов.

Однако ПЦР обладает рядом особенностей, затрудняющих скрининговое применение технологии. Главным образом – из-за высокой стоимости оборудования и реактивов.

 Digene-тест на вирус папилломы

Альтернатива ПЦР – ДАЙДЖИН тест.

Методика также рассчитана на выявление генетических особенностей типа ВПЧ, но обладает рядом преимуществ и особенностей:

• тест стандартизованный, его результаты легко интерпретировать;
• исключается возможность контаминации, ложноположительных срабатываний;
• подготовка образцов мазка легче и проще, чем при ПЦР;
• метод был одобрен для скрининга FDA и подобными организациями Европы.

По мере совершенствования методики, количество типируемых возбудителей вырастает. Сейчас есть комплекты для детекции в мазке сразу 21 типа папилломавирусов.

 Уточнение вирусной нагрузки

Возможность получения количественной оценки, концентрации ВПЧ в материале мазка, предоставляют оба метода – вариант ПЦР в реальном времени и ДАЙДЖИН.Однако для анализа мазка на концентрацию возбудителей папилломы, некоторые врачи рекомендуют применять именно ДАЙДЖИН тест. Информация имеет важное клиническое значение. Так как позволяет оценить активность репликации ВПЧ, отклик на лечение и вероятность рецидива папилломы.

Насколько точны результаты?

По результатам клинических испытаний, точность молекулярно-биологических анализов достигает 98-100%. Это если брать специфичность – способность тест системы идентифицировать в образце генотип того или иного ВПЧ, если они там есть. Но когда дело касается чувствительности, то здесь все не так однозначно, диапазон значений составляет 65-98%. Другими словами, вероятность получить ложноположительный ответ равняется практически нулю.

А вот шанс ложноотрицательного результата может достигать 35%, что не так уж и мало. Объясняется все просто. Главное, от чего зависит достоверность результатов анализов, это чтоб зараженные ВПЧ клетки попали в мазок. Если их там не окажется, то лаборатория даст отрицательный результат по типированию и, естественно – по концентрации. Такие случаи, хоть редко, но бывают.

Поэтому кроме тщательного соблюдения процедуры взятия мазка, необходимо выполнение еще ряда условий:

• Положительным, результат мазка становится спустя несколько недель от момента заражения. Если взять образец раньше – он с большой вероятностью будет отрицательным.
• Прием противовирусных препаратов может привести к ложноотрицательным результатам, особенно при локализации кондиломы во рту. В таких случаях мазок нужно сдавать спустя 10-14 дней от последнего применения лекарства. Антибиотики на ВПЧ не действуют, анализ можно брать хоть через час после приема антибактериальных препаратов.
• В случае сомнительного результата, мазок нужно повторить через несколько дней с использованием другого лабораторного метода исследования.

Это то – что касается медицинской части диагностики ВПЧ в кондиломах.

 Куда обратиться для сдачи мазка на вирус папилломы

Видно, что для максимальной уверенности в результатах, брать мазок лучше доверить опытному дерматовенерологу.

Обратиться можно в специализированный диспансер или кабинет частной практики. Как правило, здесь врачи имеют налаженный доступ к современной лабораторной диагностике. Что касается влияния пациента на результат исследования, то небольшая подготовка все же требуется:

• Цервикальный мазок на ВПЧ женщинам необходимо сдавать в середине цикла.
• Мужчинам, при локализации процесса в уретре, желательно не мочиться 2-3 часа до процедуры.
• Пациентам обоего пола нужно исключить половые связи за 48 часов, если мазок будет гинекологического или урологического профиля.
• Чтоб взять материал из ануса, рекомендуется накануне принять слабительное и опорожнить кишечник с утра перед визитом к врачу. Если этого не сделать, потребуется очистительная клизма.
• При локализации кондиломы во рту, с вечера не чистить зубы, утром не завтракать, пока врач не возьмет мазок.

Такие несложные меры значительно повышают вероятность того, что в мазке окажутся искомые клетки с ВПЧ и возбудителей удастся успешно типировать.

Расшифровка и интерпретация мазка на вирус папилломы

Здесь определяющее значение имеет та задача, которая ставилась перед анализами. Если необходимо установить генотип возбудителей, то все просто. В бланке ответа перечисляются все обнаруженные генотипы ВПЧ, на обнаружение которых рассчитана выбранная тест-система.

Интерпретация результатов мазка с концентрацией несколько сложнее. Здесь применяются логарифмические операторы, но все вычисления проводятся автоматически.                                 Врач анализирует уже готовые значения:

• концентрация ВПЧ менее 3 lg копий на 10 в 5 степени клеток мазка считают клинически малозначимым показателем, существует высокая вероятность самопроизвольного выздоровления;
• при 3–5 lg копий ДНК на 10 в 5 степени клеток — клинически значимое количество вируса;
• более 5 lg на 10 в 5 степени – показатель высокой опасности по развитию и прогрессированию злокачественной опухоли.

В тактике лечения обязательно учитываются размеры кондиломы, локализация, внешний вид, сопутствующая патология (ВИЧ, ЗППП) и другие факторы. Поэтому даже если концентрация онкогенных типов ВПЧ будет низкой, врач может рекомендовать удаление кондиломы, инъекции интерферонов. А также вакцинацию от наиболее опасных в плане онкогенности вирусов.

Нельзя игнорировать контрольные обследования. Если в отношении кондиломы предпринималось лечение, то необходимо из проблемного места взять два образца с промежутком в 2 недели и 6 месяцев.

С целью более точного результата, врач может рекомендовать исследовать один мазок ПЦР, а другой – с помощью ДАЙДЖИН-теста. Отрицательные результаты обеих проб дают большой процент вероятности того, что лечение прошло успешно.

По истечении полугода ВПЧ могут продолжать обнаруживаться или появляются в ранее отрицательном мазке снова, или возникает визуально определяемая кондилома на том же месте. Значит, имеет место персистенция вирусов, требуется пересмотреть план лечения. А перед тем, как лечить рецидив, нужно взять новые мазки, расширив зону сбора материала на несколько сантиметров.

Если вам необходимо сдать мазок на вирус папилломы, обращайтесь к автору этой статьи – дерматовенерологу в Москве с многолетним опытом работы.