Диагностика ЗППП
К сожалению, в современных условиях ни один человек не может считать себя застрахованным от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).
Особенно это касается жителей крупных городов, для которых характерна своя культура сексуального поведения.
Основная причина проблемы – поздняя диагностика этих инфекций.
Из-за чего болезнь успевает изрядно подточить здоровье самого пациента.
Также передается близкому окружению, сексуальным партнерам заболевшего, а при беременности женщины – может навредить плоду.
Так что каждому мужчине и женщине необходимо тщательно следить за своим здоровьем.
При малейших проблемах со стороны мочеполовой системы – обращаться к дерматовенерологам для обследования.
Благо, сейчас есть достаточно методов для диагностики любых ЗППП.
Это микроскопия, бактериологическое исследование (бакпосев), серологические реакции, молекулярно-биологические (ПЦР) и другие методики.
Содержание статьи
Особенности диагностики ЗППП
У всех ЗППП есть одна общая особенность – они передаются при незащищенном сексе, входными воротами инфекции становится эпителий мочеполовых путей или кожа гениталий, паха.
А дальше инфекция ведет себя индивидуально.
Одни микробы проникают в кровь и с ней разносятся по всему телу, так поступает бледная трепонема – возбудитель сифилиса.
Другие возбудители, такие как вирусы герпеса, по нервным окончаниям достигают ганглиев спинного мозга и обосновываются там, периодически делая вылазки на кожу.
Третьи патогенные микроорганизмы остаются в эпителии урогенитальных мочеполовой системы, обсеменяя наружные и внутренние репродуктивные органы мужчин и женщин.
Такое характерно для гонореи, трихомонад, хламидий, кандид и др.).
Еще один важный момент – многие подобные заболевания протекают скрыто, вяло.
И на момент выявления, микроорганизмы успевают нанести существенный вред человеку.
С учетом таких особенностей, качественна диагностика ЗППП должна складываться минимум из трех компонентов:
- Обнаружение и идентификация возбудителя заболевания или нескольких сразу (что не редкость, к сожалению).
- Уточнение локализации процесса – у больных «со стажем», микроорганизмы способны скапливаться в нескольких органах.
- Выявление нарушений со стороны организма человека, вызванных возбудителями ЗППП.
Корректно решить три эти проблемы способен квалифицированный дерматовенеролог с доступом к наиболее современным методам диагностики.
Как правило, это – врачи частной практики, доктора специализированных дерматовенерологических диспансеров.
Рекомендуется обращаться к таким специалистам при малейшем подозрении на наличие ЗППП.
Обследования и диагностика проводятся анонимно, с соблюдением всех правил конфиденциальности.
Сбор анализов на ЗППП
Записаться на прием лучше заранее, чтоб не терять время на высиживание в очередях.
В кабинете, врач пациента (мужчину или женщину) опрашивает и осматривает.
И только после этого составляется план диагностики ЗППП.
Учитывая разные типы инфекций, для анализов требуется разный диагностический материал:
- генитальный мазок – основной метод диагностики ЗППП у женщин, так как многие возбудители поражают эпителий влагалища, шейки матки и цервикального канала;
- соскоб или мазок из уретры у мужчин и женщин – эпителий мочеиспускательного канала страдает очень часто у обоих полов;
- пробы спермы, сока простаты (естественно – у мужчин).
- анализы крови, обычно из вены;
- анализы мочи (сдают пациенты обоего пола).
Учитывая большую вероятность сочетания сразу нескольких (микст) инфекций, доктор может назначить полный список таких анализов одному пациенту.
Как правило, сбор любых видов диагностического материала проводится в кабинете дерматовенеролога самим врачом.
Затем пробы передаются в лабораторию для исследования назначенным доктором методом.
Обследоваться только раз категорически нельзя.
Нужно еще как минимум сдать контрольные анализы после лечения, чтоб убедиться в выздоровлении.
А при ряде инфекций, предстоит и периодические анализы сдавать в процессе терапии или на этапе ремиссии (пример – контроль за герпесом).
Гендерные особенности при диагностике ЗППП
ЗППП, особенно – давние, по-разному протекают у мужчин и женщин.
Этот момент необходимо учитывать, чтоб диагностика была полной и всеобъемлющей.
Диагностика ЗППП у мужчин
Назначая обследования, врач ориентируется на симптомы ЗППП:
- жжение в уретре – сдается отделяемое, моча, мазок;
- боль в паху, отек мошонки – мазок из уретры, сперма;
- затруднение мочеиспускания – сок простаты, сперма.
С помощью такого набора анализов, обычно удается установить локализацию основного процесса.
Положительный мазок из уретры – уретрит.
Отрицательный уретральный мазок и положительный анализ спермы – возбудители ЗППП прячутся в яичках или простате.
Для диагностики простатита берут сок простаты – если в нем находят ЗППП, то диагноз подтверждается.
Напротив, положительный анализ спермы и отрицательный сока простаты, говорят о поражении яичек и их придатков.
Так, сопоставляя данные лабораторной диагностики из разных отделов мочеполовой системы, устанавливается общая картина ЗППП у мужчин.
В качестве методов лабораторной диагностики, которыми проверяются моча, сперма, мазок и сок простаты, применяются микроскопия, посев, ПЦР.
Диагностика ЗППП у женщин
Принцип учета симптомов также соблюдается:
- при жжении, частых позывах к мочеиспусканию сдается моча, мазок из уретры;
- дискомфорт, жжение во влагалище – отделяемое с гениталий, мазок вульвы и из заднего свода вагины;
- кровомазанья после полового акта, боль в области малого таза – соскоб с шейки матки, цервикального канала.
Общие принципы остаются такими же, как и у мужчин: берется материал из нескольких мест для уточнения распространенности процесса.
При обследовании беременной, могут исследоваться околоплодные воды: по ним устанавливают, есть ли опасность поражения организма плода.
Методами лабораторной диагностики в отношении биологического материала из мочеполовых путей женщины, являются все те же микроскопия, ПЦР, посев.
Дополнительные методы диагностики ЗППП
К сожалению, многие случаи ЗППП протекают длительно.
Возбудители успевают не только заселить внутренние половые органы мужчин и женщин, но вызывают серьезные расстройства деятельности репродуктивной системы.
В таких случаях общей картины и положительных анализов мало, необходимо уточнить степень поражения органов-мишеней.
Для диагностики осложнений давних или свежих острых случаев ЗППП, необходимо использовать инструментальные методики:
- с помощью УЗИ уточняют состояние яичников у женщин, простаты у мужчин (применяется метод трансуретрального УЗИ – ТРУЗИ);
- благодаря МРТ находят характерные для ЗППП поражения внутренних органов;
- КТ показывает анатомические изменения, но из-за рентгеновского излучения, для обследования репродуктивной системы такой метод стараются использовать как можно реже;
- функциональное состояние мочевыделительной системы характеризует урофлоуметрия – измерение напора мочи, бывает актуальна при диагностике простатита у мужчин, цистита у женщин.
Естественно, в кабинете у врача все такие исследования пройти не получится.
Но если доктор принимает в специализированном диспансере или имеет налаженный контакт с диагностическими центрами, то пациенту диагностика не доставляет больших трудностей.
Диагностика сифилиса
Выше мы уже упоминали, что разные типы ЗППП протекают по разным механизмам и, соответственно, такие особенности должны учитываться в плане обследования.
Рассмотрим подробнее диагностический процесс и подходы в отношении наиболее актуальных и распространенных ЗППП.
Возбудитель проникает через кожу, разносится с лимфой и кровью по всем органам и тканям.
Для диагностики применяются два основных подхода: серологические (иммунологические) тесты и микроскопия.
Первичный сифилис
В этом периоде имеется первичный сифилид (твердый шанкр), на поверхности которого находится масса трепонем.
Также с 14 дня после заражения, начинают синтезироваться антитела к бледной трепонеме – IgE и IgD, спустя месяц — IgG.
Цель диагностики сифилиса первичного периода – найти возбудителя или антитела к нему.
Отделяемое и мазок с шанкра исследуют микроскопически: подвижные спирохеты в нативном препарате легко выявляются и идентифицируются.
При подозрении на атипичные формы, для микроскопии берут пункцию лимфатического узла, расположенного поблизости от подозрительного места.
Чтоб бледную трепонему было легче рассмотреть, применяют методы контрастирования препарата – серебрение по методу Леватиди, Морозова.
Окрашивание по Романовскому-Гимзе позволяет отличить в окуляре бледную трепонему от других спирохет.
Серологическая диагностика сифилиса в первичном периоде не очень распространена.
Уверенно выявлять противотрепонемные IgM позволяет только иммуноферментный анализ (ИФА), который становится положительным уже через 3-4 недели после заражения.
А когда в крови появляются IgG, болезнь часто уже переходит в следующую фазу.
Вторичный сифилис
Начинается после того, как исчезает твердый шанкр.
Характеризуется периодическими высыпаниями по всему телу (вторичные сифилиды), которые также насыщены бледными трепонемами.
Параллельно – в крови уже обнаруживаются детектируемые антитела.
Висцеральная форма, с поражением внутренних органов, требует подключения инструментальных методов: УЗИ, КТ, МРТ.
В диагностике вторичного сифилиса активно применяются серологические тесты плазмы крови.
Микроскопия материала с сифилидов или пунктата лимфоузлов отходит на второй план.
Для диагностики сифилиса по антителам предложено много реакций и проб.
Наиболее известная реакция Вассермана утрачивает актуальность из-за недостаточной достоверности.
На смену ей пришел более современный и точный ИФА.
Точность методики, если она проводится с соблюдением всех правил, достигает 96-100% по чувствительности и специфичности.
Но иногда и ИФА не показывает сифилис, хотя в крови возбудитель есть, это – серонегативная форма инфекции.
Прояснить ситуацию у таких пациентов позволяет ПЦР образца крови и/или отделяемого с поверхности вторичных сифилидов.
Третичный сифилис
Для него характерны гуммы, бугорки – третичные сифилиды.
В этой фазе микроскопия отделяемого не информативна.
Бледных трепонем на сифилидах мало, поэтому иногда для исследования материала с гумм применяют ПЦР.
Но более актуальны серологические анализы крови – ИФА, РИФ и другие. 
Третичный сифилис практически всегда осложняется поражением внутренних органов – центральной нервной системы, печени, почек, кишечника, крупных сосудов и так далее.
Поэтому в этой стадии инфекции необходимо дополнительно использовать УЗИ, КТ и МРТ.
Диагностика гонореи
Возбудитель сначала обсеменяет уретру у мужчин, влагалище и цервикальный канал у женщин.
Затем достаточно быстро распространяется на внутренние половые органы.
Для мужчин типичный процесс – гонорейный уретрит, простатит, эпидидимит.
У женщин часто поражаются уретра, придатки, маточные трубы.
Симптомы, в принципе, известны: выделения из уретры, бели, жжение и боль в половых органах.
Лабораторная диагностика гонореи основана на микроскопии, бактериологическом исследовании (посеве) и ПЦР.
Диагностическим материалом служат:
- моча – первая утренняя порция;
- отделяемое из влагалища, цервикального канала – гинекологический мазок;
- мазок из уретры;
- сперма;
- сок простаты – чтоб его собрать, врач должен провести пациенту мягкий массаж предстательной железы.
В этих биологических жидкостях, как правило, и содержится гонококк.
Мазки окрашиваются по двум разным техникам и микроскопируются.
В случае сомнительных результатов, пробы можно проверить на гонорею методом ПЦР.
В последнее время особую важность приобретает культуральный посев.
Он хоть и делается несколько дней, но зато позволяет уверенно находить возбудителей.
И одновременно – выяснять, к каким препаратам гонококки сохранили чувствительность, а какими лечить бессмысленно.
Пациентам с хронической гонореей диагностику иногда приходится начинать с провокационной пробы, чтоб заставить гонококки выйти из «дремотного» состояния.
Серологические тесты крови мало информативны, так как им не хватает специфичности.
Доверять можно только данным ИФА: анализ позволяет находить в крови антитела к гонококкам уже через 10-14 дней от момента заражения.
К сожалению, так рано гонорея практически никогда не выявляется, поэтому основными остаются микроскопия, посев, в некоторых случаях – ПЦР.
Осложненные формы
Нередко гонорея диагностируется настолько поздно, что во внутренних половых органах наступают анатомические изменения.
Чаще всего – фиброз маточных труб у женщин и семенных канатиков у мужчин.
Проявляется это бесплодием, для уточнения диагноза прибегают к УЗИ, МРТ, КТ.
Диагностика трихомониаза
Наиболее распространенное ЗППП.
Возбудитель относится к категории паразитов, излюбленным местом обитания является эпителий органов мочевыделительной системы.
Диагностика основывается на характерных клинических симптомах (пенистые выделения, неприятный запах и так далее) и обнаружении возбудителей в диагностическом материале.
Пробы – такие же, как и при диагностике гонореи.
Лабораторные методы тоже аналогичные:
- микроскопия мазка/отделяемого, первой порции мочи при уретрите;
- ПЦР того же диагностического материала;
- бактериологический посев отделяемого, осадка мочи
Анализы крови, иммунологические тесты (ИФА), назначаются не всем пациентам.
Так как для диагностики трихомониаза обычно хватает микроскопии и клинических симптомов.
Диагностика хламидиоза
Тоже очень распространенное ЗППП.
Возбудители паразитируют внутриклеточно, способны проникать в кровеносное русло.
Но основное место локализации – органы мочевыделительной системы.
Симптомы при хламидиозе не информативны, инфекция протекает вяло, скрыто.
Для лабораторной диагностики применяются посев, иммунологические тесты, ПЦР.
Диагностический материал – кровь, мазки из мочеполовых путей мужчин и женщин, сперма.
В качестве скрининга может применяться реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
Это вариант микроскопии, при котором образец обрабатывается сывороткой с помеченными люминофором антителами к хламидиям.
Если таковые есть в мазке – при ультрафиолетовой микроскопии в окуляре видно свечение.
Правда, чувствительность РИФ оставляет желать лучшего.
Более точный, но и более сложный и более долгий подход – посев.
Для культивирования хламидий нужны среды с клеточным субстратом, что делает их сложными в изготовлении и работе.
Зато посев позволяет точно установить наличие возбудителей и дает данные о профиле их медикаментозной чувствительности.
Анализы крови на антитела при хламидиозе, такие, как ИФА, не однозначны.
Их находят как у заведомо зараженных, так и здоровых пациентов.
Поэтому подобные тесты используют для контроля динамики заболевания.
Оценивается концентрация (титр) противохламидийных антител: если он нарастает в анализах, взятых с периодом 2 недели – хламидиоз есть, и он активен.
При постоянных или снижающихся титрах, можно сильно не переживать.
ПЦР также не теряет актуальности.
Благодаря скорости и точности выявления или исключения хламидиоза, результаты молекулярно-биологических исследований имеют даже приоритет перед бакпосевом.
Диагностика полового герпеса
Вирусы невозможно в клинической практике обнаружить микроскопией.
Поэтому диагностика герпетической инфекции основывается на характерных симптомах, иммунологических методах и ПЦР.
Симптоматика герпеса достаточно выразительна:
- жжение на чистой коже;
- болезненные везикулезные высыпания;
- трансформация их в язвочки;
- формирование корочек и их отпадание.
Анализ методом ПЦР материала с очагов поражения (мазок-отпечаток, соскоб), позволяет удостовериться в герпетической природе высыпаний, устанавливает тип возбудителя.
Кровь на антитела методом ИФА становится положительной спустя 2-3 недели от момента заражения и остается такой навсегда. Периодически пробы берутся с целью контроля инфекции (по аналогии с хламидиями) – отслеживается динамика титров иммуноглобулинов.
Если они нарастают, то существует угроза рецидива, необходимо предпринять профилактические меры.
Комплексный подход к диагностике ЗППП
Лабораторная диагностика – ценный инструмент, помогающий врачу установить диагноз.
Ведь симптомы ЗППП бывают не всегда явными, классическими.
Здесь важное значение имеет состояние здоровья пациента, в первую очередь – активность иммунитета.
Защита слабеет у беременных, ВИЧ-инфицированных и обще ослабленных людей, из-за чего симптомы заболеваний размазываются, меняются.
Вспомним также и микст-инфекции, когда симптомы двух-трех ЗППП наслаиваются друг на друга.
Поэтому, как же установить, вызвана ли сыпь герпесом, вторичном сифилисом или кандидами?
Иногда не остается ничего другого, кроме как сделать ПЦР или провести культуральное исследование материала с поверхности высыпаний.
Несмотря на возможности лабораторной диагностики ЗППП, результаты исследований не всегда бывают однозначны.
Огромное значение имеет состояние здоровья пациента, возраст.
У детей свои анатомические и функциональные особенности, как и у пожилых людей.
Очень многое зависит от правильности взятия материала.
Поэтому обращаться необходимо к опытному и профессиональному врачу.
Он правильно составит диагностический алгоритм, проведет сбор материала, расшифрует анализы, назначит терапию и подтвердит выздоровление от ЗППП контрольными анализами после лечения.
Для диагностики ЗППП обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.