Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, аденома простаты, код МКБ-10 N40) – болезнь пожилого возраста, связанна с разрастанием ткани органа.
Медленно, но неуклонно простата увеличивается в размерах.
Со временем она сдавливает уретру, мочеточники и прямую кишку, вызывая множество неприятных симптомов.
При естественном течении ДГПЖ заканчивается смертью пациента от почечной недостаточности, развивающейся в результате сдавления мочеточников и нарушения оттока мочи.
Содержание статьи
Причины гиперплазии предстательной железы
ДГПЖ неизбежно развивается с возрастом.
Это заболевание поражает всех без исключения мужчин при условии, что они доживают до этого момента.
Распространенность патологии увеличивается с возрастом.
После 40 лет доброкачественная гиперплазия простаты диагностируется у 11,3% населения.
В возрастной категории после 80 лет болеют уже 95,5% мужчин.
При проведении пальцевого ректального исследования мужчинам в возрасте 50 лет у 10-15% из них врач обнаружит увеличенную простату.
Если же он проведет этим же пациентам УЗИ, то признаки ДГПЖ будут выявлены в 35% случаев.
Простата разрастается под действием мужских половых гормонов.
Мужчины после кастрации, которая выполнена в детском возрасте, никогда не страдают аденомой предстательной железы.
Стадии гиперплазии предстательной железы
Стадии заболевания определяют, исходя не из размеров простаты, а из сохранности функции мочеиспускания.
Прямой корреляции между ними нет.
У некоторых пациентов простата больше, но мочеиспускание сохранено.
У других даже небольшие узлы могут сдавить уретру и вызывать тяжелые симптомы.
Стадий всего три:
- 1 стадия (компенсация) – расстройства мочеиспускания отсутствуют или возникают только при полном опорожнении мочевого пузыря;
- 2 стадия (субкомпенсация) – определяется остаточная моча на УЗИ;
- 3 стадия (декомпенсация) – парадоксальная ишурия (вытекание мочи каплями на фоне задержки мочеиспускания).
Существует и более подробная классификация.
Она учитывает и другие нарушения, возникающие при доброкачественной гиперплазии.
Стадия 1
Происходит гипертрофия детрузора.
Это мышца, отвечающая за опорожнение мочевого пузыря.
Она становится крепче и сильнее, что позволяет длительное время держать болезнь под контролем.
Если жалобы есть, то они незначительные:
- некоторые затруднения при прохождении мочи через уретру;
- ночные походы в туалет 2 раза и более;
- струя мочи тоньше;
- мочеиспускание происходит чаще, но в меньшем объеме.
Иногда при попытке помочиться наступает некоторая задержка.
Моча начинает выделяться только после периода ожидания.
Этот симптом сильнее выражен в утреннее время.
Уже на 1 стадии могут появляться императивные позывы.
Они настолько сильные, что оборачиваются эпизодами недержания мочи.
В начале и в конце мочеиспускания пациенту часто приходится напрягать мышцы брюшного пресса.
Остаточная моча отсутствует.
Нарушений со стороны почек нет.
2 стадия
Начинается, когда истощаются компенсаторные механизмы.
Появляется от 100 мл и более остаточной мочи.
Её можно определить при помощи УЗИ, которое делают сразу после мочеиспускания.
По мере прогрессирования болезни объем мочи, которая остается в пузыре, возрастает.
Пациент в процессе мочеиспускания вынужден напрягать мышцы брюшного пресса на всём протяжении акта.
Он становится прерывистым.
Иногда состоит из нескольких фаз.
Человек вынужден делать перерывы на несколько минут, прежде чем продолжить опорожнение пузыря.
Появляются признаки хронической почечной недостаточности, которая развивается из-за гибели нефронов под действием повышенного давления.
Оно возрастает по причине сдавления мочеточников и нарушения оттока мочи.
Рефлюкс приводит к воспалительным процессам: развивается хронический пиелонефрит, который продолжает уничтожать почечную паренхиму.
Появляются симптомы: жажда, сухость во рту, увеличение суточного диуреза.
Стадия 3
Полная декомпенсация: человек не может мочиться, развивается терминальная почечная недостаточность.
Стенка пузыря растянута, так как он переполнен мочой.
Она выделяется каплями непроизвольно.
При этом сознательно помочиться человек не может.
Постепенно развивается атония пузыря.
Поэтому ослабляются позывы и уменьшается боль, обусловленная растяжением стенок органа.
Простатит и гиперплазия предстательной железы
Частота хронического простатита на фоне доброкачественной гиперплазии простаты достигает 50-70%.
Воспаление развивается в основном по причине венозного стаза.
Морфологические исследования показывают, что воспалительный процесс развивается главным образом на периферии железы.
Появляется отек, что усугубляет клиническую симптоматику.
Наличие простатита – неблагоприятный прогностический фактор.
Он не только приводит к быстрому прогрессированию патологических изменений мочевого пузыря и почек, но также увеличивает частоту инфекционных осложнений оперативного лечения ДГПЖ.
Симптомы гиперплазии предстательной железы
Все симптомы делятся на ирритативные и обструктивные.
Ирритативные обусловлены спазмом мышц.
Обструктивные – механическим давлением увеличенной простаты на окружающие органы.
Большинство симптомов указаны выше, при описании стадий ДГПЖ.
К обструктивным относятся:
- вялая струя мочи;
- напряжение мышц брюшного пресса;
- неполное опорожнение пузыря;
- прерывистое мочеиспускание;
- выделение мочи по каплям.
Главный ирритативный синдром – это сильный позыв к мочеиспусканию.
Рефлекс возникает в результате раздражения мочевого пузыря.
Он возможен уже при его заполнении всего на 50-100 мл.
По этой же причине отмечаются частые мочеиспускания.
Роль симптомов в диагностике аденомы простаты минимальная.
Существуют другие патологии, которые проявляются аналогичными признаками.
В то же время тяжесть симптомов не всегда коррелирует с тяжестью заболевания.
Бывает, что осложнения развиваются даже на фоне отсутствия жалоб.
Поэтому симптоматика – не более чем повод для обращения к врачу и обследования с помощью УЗИ, лабораторных методов.
На основании выраженности клинической картины не ставятся диагнозы, не принимаются решения о целесообразности тех или иных методов лечения.
Диагностика гиперплазии предстательной железы
Основные задачи диагностики:
- установление факта наличия заболевания;
- определение стадии;
- оценка изменений мочевого пузыря, структуры и функции почек;
- диагностика осложнений (пиелонефрита, цистита, простатита, почечной недостаточности и т.д.);
- оценка динамики консервативного лечения или результатов хирургической операции.
Врач должен отличить доброкачественную гиперплазию простаты от рака, который тоже приводит к увеличению органа в объеме, но лечится по-другому.
Клинические методы
Врач осматривает и опрашивает пациента.
Он может попросить его некоторое время вести дневник мочеиспускания.
Пациент каждый раз регистрирует время и объем.
Проводится пальцевое ректальное исследование.
Оно позволяет выявить 50% случаев увеличения предстательной железы.
Кроме того, оценивая болезненность органа, врач может судить о наличии сопутствующего простатита.
ТРУЗИ
Трансректальное УЗИ позволяет оценить структуру простаты, её размеры, рассчитать объем узлов.
При ультразвуковом исследовании врач может определить признаки рака простаты, склероза, воспаления.
Самые ранние эхографические признаки аденомы:
- увеличение объема предстательной железы;
- возрастание соотношения длины и высоты;
- появление узлов разной эхогенности, в зависимости от преобладания в них железистых или стромальных компонентов.
По мере развития заболевания его УЗИ-признаки становятся всё более отчётливыми.
Простата приобретает шарообразную форму.
Центральная зона растет быстрее, чем периферическая.
В случае изолированной гиперплазии средней доли предстательная железа напоминает по форме грушу.
У 70% пациентов определяются кальцинаты (отложения солей кальция).
Часто появляются конкременты.
УЗИ почек и мочевого пузыря
Оценивается толщина стенки пузыря, объем остаточной мочи.
Обнаруживаются конкременты (камни), которые появляются у 15% больных в результате застоя мочи.
УЗИ почек оценивает:
- толщину паренхимы;
- наличие ретенционных изменений в чашечно-лоханочной системе;
- структуру паренхимы;
- наличие сопутствующих патологий и осложнений.
Урофлоуметрия
Функциональный метод диагностики, который оценивает функцию мочеиспускания.
Проводят 2 раза при функциональном наполнении мочевого пузыря (200-300 мл).
Он считается скрининговым тестом.
Проводится для отбора пациентов, которым в дальнейшем будет проведено ультразвуковое исследование.
Лабораторные анализы
Пациент сдает общеклинические анализы.
Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек, выявить признаки латентного пиелонефрита.
В общем анализе мочи можно увидеть признаки инфекционных осложнений.
Коагулограмма всегда проводится перед хирургическим лечением доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Дифференциальная диагностика ДГПЖ и рака простаты
Основными методами, позволяющими отличить ДГПЖ от рака, являются:
- анализ крови на ПСА;
- ультразвуковое исследование;
- биопсия простаты.
Анализ крови на простатспецифический антиген – самый простой и быстрый способ оценить риск рака.
У большинства мужчин уровень ПСА ниже 4 нг/мл.
При уровне 4-10 нг/мл риск рака составляет 25%.
При уровне больше 10 нг/мл вероятность возрастает до 50%.
В сомнительных случаях оценивают:
- динамику увеличения ПСА;
- соотношение общего и свободного ПСА (при раке свободного ПСА больше 10-25%);
- плотность ПСА – отношение к объему простаты.
Учитывают результаты УЗИ.
В итоге целью всех этих мероприятий является отбор пациентов для проведения биопсии.
Это инвазивная процедура, поэтому она проводится строго по показаниям.
После биопсии можно точно узнать, является увеличение простаты результатом ДГПЖ или рака.
Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы
На 1 стадии проводят консервативное лечение.
В дальнейшем требуются инвазивные процедуры или хирургические операции.
Консервативная терапия
Для консервативного лечения используют две основные группы препаратов:
- Альфа-адреноблокаторы.
Оказывают влияние на тонус гладкомышечных элементов простаты и мочевого пузыря.
Нормализуют мочеиспускание.
Применяющиеся на сегодняшний день селективные альфа-адреноблокаторы хорошо переносятся большинством пациентов.
Но у 30% развиваются побочные эффекты.
Симптомы, связанные с нарушенным мочеиспусканием, уменьшаются на 50-70%.
Препараты принимают постоянно, годами.
Их можно отменять только по причине неэффективности или после проведенной операции.
Не у всех пациентов альфа-адреноблокаторы работают.
Первые результаты оценивают через 2, а затем – через 4 недели регулярного применения.
Если эффекта нет, лечение отменяют ввиду бесперспективности.
Основные побочные эффекты:
- слабость и недомогание – 10%;
- тахикардия – 3-4%;
- ретроградная эякуляция – 4%;
- головокружение – 5-20% (в зависимости от используемого препарата);
- ортостатическая гипотензия – 2-3%.
- Ингибиторы 5-альфа-редуктазы.
Препараты хорошо переносятся.
Они обычно не вызывают побочных эффектов.
Работают при долговременном приеме.
Блокируют превращение тестостерона в дигидротестостерон.
За счет этого уменьшают темпы дальнейшего увеличения предстательной железы.
Более того: они позволяют уменьшить её в размерах.
Наиболее исследованным является препарат финастерид.
Под его влиянием в течение 6 месяцев уровень дигидротестостерона уменьшается в 5 раз.
Через 3 месяца лечения объем простаты уменьшается на 18%, а через 6 месяцев – на 27%.
Уровень ПСА через 3 месяца снижается в 2 раза.
Риск острой задержки мочеиспускания на фоне лечения уменьшается вдвое.
На треть снижается вероятность того, что в будущем потребуется хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии.
На 25% снижается риск рака простаты.
Другие препараты:
- растительные средства на основе экстракта карликовой пальмы (растение обладает таким же механизмом действия, что и ингибиторы 5-альфа-редуктазы, только эффект выражен слабее);
- антибиотики – при возникновении инфекционных осложнений;
- мочегонные препараты;
- витамины;
- спазмолитики.
Хирургическое лечение
При значительном увеличении объема простаты, появлении осложнений, пациенту требуется хирургическое лечение.
Суть его состоит в том, что простата либо удаляется, либо разрушается.
Делают это разными способами.
Поэтому для лечения доброкачественной гиперплазии существует огромное количество различных процедур и операций.
Большинство из них выполняются малоинвазивными способами.
Хирургические методы можно разделить на такие группы:
- Открытая простатэктомия.
- Трансуретральная резекция или энуклеация.
- Малоинвазивные процедуры, разрушающие простату.
Открытая простатэктомия – классическая операция, широко применявшаяся в двадцатом веке.
Но в последние десятилетия появилось множество более щадящих методик, не требующих больших разрезов и длительной реабилитации.
Самой часто проводимой операцией остается ТУР или трансуретральная резекция простаты.
Она проводится с доступом через уретру.
Поэтому на коже не остается шрамов.
Не требуются большие разрезы, что сокращает длительность реабилитации.
Другие преимущества:
- контролируемый гемостаз и минимальная кровопотеря;
- низкий риск осложнений, в том числе эректильной дисфункции;
- возможность лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым открытая простатэктомия противопоказана.
Доступ к простате осуществляется посредством разреза внутри мочевого пузыря.
Затем орган удаляют по частям.
Для этой операции есть ограничения.
Она не проводится при размере простаты более 80-100 кубических сантиметров.
Но современные варианты хирургического лечения с трансуретральным доступом решают и эту проблему.
В последние годы часто используется лазерная энуклеация предстательной железы.
Для неё нет ограничений по объему.
Через уретру вводится лазерное волокно.
Простата вылущивается из капсулы и сталкивается в мочевой пузырь.
Доли железы отделяются тупым методом.
Поэтому нет риска значительных кровотечений.
Затем предстательная железа измельчается морцелятором и выводится за пределы организма.
Для этого используется инструмент, который выглядит как трубка с лопастями.
Простата засасывается внутрь и сразу измельчается.
В таком виде она отсасывается через тонкую трубку, располагающуюся внутри уретры.
Время операции больше, чем при проведении ТУР.
Но она имеет множество преимуществ:
- нет поздних кровотечений из-за отхождения струпа, характерных для трансуретральной резекции;
- риск рецидива не более 2%;
- нахождение в стационаре – всего 2-3 дня (через это время удаляют катетер).
Разработано немало малоинвазивных процедур для разрушения тканей простаты.
Они используются при небольшом объеме органа.
Различных методик очень много.
Они отличаются в первую очередь доступом к простате (через промежность, прямую кишку, мочевой пузырь) и видом используемой энергии (ультразвук, лазер и т.д.).
Суть любой процедуры состоит в том, что в простату вводят тонкие иглы, через которые подается энергия.
Они разрушают ткани, уменьшая орган в объеме.
Гиперплазия предстательной железы: куда обратиться?
Вы можете обратиться в нашу клинику.
У нас используются современные методы диагностики и лечения заболеваний предстательной железы.
В клинике работают высококвалифицированные урологи, которые помогут избавиться от симптомов ДГПЖ и предотвратить опасные осложнения этого заболевания.
При гиперплазии предстательной железы обращайтесь к автору этой статьи – урологу в Москве с многолетним опытом работы.