Гонококки: диагностика

Гонорея упоминается еще в Библии.

С ее возбудителями человечество «познакомил» Альберт Людвиг Сигизмунд Нейссер, немецкий врач. В 1879 году он выявил в инфицированном материале патогенных диплококков. Микроорганизм получил название по имени первооткрывателя: гонококки Нейссера (Neisseria gonorrhoeae). С тех пор справиться с гонореей так и не удалось. В немалой степени это связано со сложностями лабораторной диагностики гонококковой инфекции.

Основные трудности, которые приходится преодолевать врачам венерологам – скрытые формы инфекции и неэффективность многих антибиотиков. Ко многим из них гонококки выработали стойкость.

Выявить заболевание и установить наиболее эффективные в отношении возбудителей препараты позволяет современная комплексная микробиологическая диагностика гонореи.

Общая характеристика гонококков

Под большим увеличением в микроскопе, гонококки нейссера выглядят как сцепленные вместе два мелких боба. Из-за такой особенности строения, гонококки по критериям таксономии отнесли к семейству диплококков.

В род Neisseria входит еще 13 видов, микробов, некоторые патогенны для человека (менингококк). Окраска по Гаму придает микробам красный цвет (грамотрицательные). Неподвижны и не образуют спор.

Однако под влиянием неблагоприятных факторов, трансформируются в не делящиеся L-формы (палочки). При наступлении благоприятной ситуации они активируются, становятся причиной обострения гонореи. Гонококки – достаточно привередливый микроорганизм. Отлично себя чувствует себя только на поверхности слизистых оболочек.

Попав на эпителиальные клетки, в течение нескольких минут сцепляется с ними, потом проникает в подслизистый слой, где и оседает. В кровь попадает редко. Во внешней среде быстро погибает.

Наиболее важное свойство гонококков Нейссера – высокая иммуногенность. Тканевые макрофаги активно поглощают возбудителей, но переварить их не в состоянии. Отсюда и гнойные явления, характерные для гонореи. При этом иммунитет не формируется.

Заражаться можно сколько угодно раз и каждый эпизод приведет к заболеванию. Заразность и патогенность у возбудителей очень высоки.

Наиболее восприимчив к гонококкам эпителий мочеполовых путей: уретры, шейки матки у женщин, предстательной железы и яичек у мужчин. Проблема в том, что основным местом обитания возбудителей гонореи становится подслизистый слой. Там, в глубине, они образовывают ограниченные капсулами скопления. Иногда это приводит к ошибкам при поверхностном сборе диагностических проб.

Второй нюанс – трансформация в L-формы, что часто происходит из-за попыток самолечения. Вместо того, чтоб обратиться с симптомами инфекции к дерматологу или венерологу, люди идут в аптеку. Покупают там какой-нибудь антибиотик и применяют по инструкции или по советам знакомых. В итоге на время лечения гонококки «затаиваются», а затем снова активируются. В периоде такого «окна», лабораторные анализы могут оказаться ложноотрицательными.

Откуда брать материал для диагностики гонококков

Кроме мочеполовых путей, возбудители гонореи успешно обсеменяют эпителий прямой кишки, ЛОР-органов и конъюнктиву. Поэтому перед тем, как собрать анализы, сначала выясняется локализация гонореи.

Самый характерный симптом – гнойное отделяемое с пораженного участка.

У женщин это скудные или достаточно обильные бели, у мужчин – выделения из уретры.

Для детей характерно поражение глаз – бленнорея.

Если человек практикует анальный секс, то симптомы появятся со стороны прямой кишки – выделения, жжение, позывы на дефекацию.

Список биоматериала включает отделяемое или мазок из разных мест:

• мочеиспускательный канал
• задний свод влагалища
• цервикальный канал
• прямая кишка
• конъюнктива
• задняя стенка глотки
• секрет предстательной железы

Кроме этого, еще берется моча и кровь.

Опытные дерматовенерологи одновременно с анализами на гонококк Нейссера назначают исследование на трихомонаду. Потому что эти две инфекции очень часто встречаются вместе.

И еще из-за способности трихомонад сберегать внутри себя жизнеспособных гонококков.

Если такой момент упустить, то курс антибиотиков уничтожит активных возбудителей гонореи. А трихомонады к таким препаратам не чувствительны. И через несколько дней вышедшие из них гонококки спровоцируют рецидив.

Методы диагностики гонококков

Комплекс обследований, проводимых для выявления гонореи и контроля выздоровления, называется микробиологической диагностикой.

Основной метод – микроскопия. Это прямой метод, обладающий хорошей специфичностью, но страдающий недостатком чувствительности.

Кроме него, в современной венерологии используются бактериологический (посев) и молекулярно-генетический (молекулярно-биологический) подходы.

Каждый из перечисленных методов имеет свои особенности в постановке тестов и расшифровке результатов. Общим для них является диагностический материал. Это обязательно должны быть биологические субстраты, содержащие в себе гонококки.

Техника забора одинакова: стерильным ватным тампоном или щеточкой с воспаленных слизистых оболочек собирают отделяемое, комочки гноя. Если очаги множественные, то для каждого из них берется свой тампон. Собранный таким образом материал необходимо как можно скорее отправить в работу.

Для микроскопии – делают отпечаток на предметной стекле.

Для микробиологического исследования – переносят образец на питательную среду и ставят на культивацию в термостат.

Чтоб провести ПЦР, диагностикум помещают в специальную транспортную среду и отправляют в лабораторный центр, который проводит молекулярно-биологические анализы.

Микроскопическое исследование мазка на гонококк

Наиболее актуально для выявления уретрита у мужчин или конъюнктивита, при правильном проведении, точность достигает 95%. В отношении мазка из половых путей женщины – менее чувствителен.

По современным нормам диагностики гонококков Нейссера методом световой микроскопии, мазки-отпечатки на стекле окрашивают двумя способами: по Грамму и метиленовым синим. Разумеется, для каждого метода используется отдельный образец.

Микроскопия проводится последовательно под двумя увеличениями – в 100 и 1000 раз с применением иммерсионной методики.
Метиленовый синий, спиртовой раствор, предназначен для быстрой окраски. Позволяет ориентировочно установить диагностическую ценность образца. То есть если после такой обработки в окуляре не видно скоплений микрофлоры, подозрения в отношении гонореи можно снять.

И наоборот – выявление микробов после метиленового синего заставляет пристальнее присмотреться к препарату. Окрашивание по Грамму помогает выявить в образце (мазке, соке простаты или первой порции мочи) наличие диплококков красного цвета. Параллельно оценивается сопутствующая картина – эритроциты, лейкоциты, эпителий и другая флора. Это дает врачам возможность установить факт воспаления (много лейкоцитов, эпителия и микробов).

Микроскопия делается быстро, дает понятный результат: обнаружен в мазке гонококк Нейссера или нет. Для того, чтоб найти больного активной гонореей человека, этого достаточно.

Расшифровка микроскопии на гонококк

Диагноз гонореи по микроскопии мазка выставляется только при наличии в образце диплококков, обладающих тремя характерными признаками:

• форма – возбудитель выглядит как кофейное зерно, сцепленное с таким же микробным телом, вогнутыми сторонами друг к другу
• расположение – гонококки обнаруживаются как в свободном виде, так и внутри лейкоцитов, макрофагов и эпителиальных клеток
• красная окраска по Граму – грамотрицательные диплококки

Если диплококки располагаются только вне клеток, свободно, то их принадлежность к гонококкам Нейссера необходимо подтвердить другими методами.

Бактериологическое исследование мазка на гонококки

Универсальный метод, который подходит для диагностики гонореи любой локализации. Принцип основан на том, что на специальной питательной среде, ничего кроме гонококков нейссера расти не может.

Биологический материал от пациента помещают на такую среду. Если там будут хот бы единичные особи возбудителей, то через несколько дней можно будет заметить рост колоний микроорганизмов. Благодаря высочайшей чувствительности посев применяется для исследования мазков с эпителия любой локализации. Из уретры и цервикального канала, изо рта, с конъюнктивы глаза, ануса.

Проводится в таких случаях:

• подозрение на гонорею у детей
• обследование женщин (из-за значительной бактериальной нагрузки мазков из влагалища)
• бессимптомная или экстрагенитальная гонорея (глотка, прямая кишка, глаза)
• секс с доказано больным партнером
• люди после эпизодов сексуального насилия
• для установления профиля медикаментозной стойкости гонококков нейссера к антибиотикам
• при необходимости получить чистую культуру, например – с целью сделать генотипирование выделенного от больного человека штамма возбудителей
• пациентам, завершившим курс лечения (контрольные анализы)

Среды для посева достаточно сложные. Поэтому бактериологическое исследование проводится только в специальных бак лабораториях. Первая оценка результатов посева мазка, сока простаты или мочи, проводится через 72 часа. Если на питательной среде нет признаков роста, культивирование прекращают.

Результат анализа признается отрицательным. В противном случае, если отмечается формирование колоний, то исследование продолжается: проводится выделение и идентификация нейссерий.

Колонии диплококков выглядят на плотной питательной среде как выпуклые прозрачные округлые скопления серо-белой окраски. При исследовании мазков из ротовой полости, глотки, к интерпретации результатов необходимо подходить осторожно. Так как с глотки могут высеваться и менингококки, и непатогенные диплококки.

Их колонии отличаются между собой деталями внешнего вида. Но из-за изменчивости микробов, доверять визуальной характеристике нельзя.

Для идентификации гонококков Нейссера, образцы со сред исследуют дальше на предмет оксидазной активности. Окончательная идентификация проводится путем пересева чистой культуры из колоний на специальные энзимсубстратные среды. Они меняют цвет, если на них начинает расти именно гонококки нейссера. Такой результат считается положительным, но на это требуется еще как минимум 48 часов.

Расшифровка бакпосева на гонококки

Питательные среды, на которых ничего не выросло в течение 72 часов, позволяют говорить об отрицательности образца, мазка. Если же колонии появляются, то устанавливать диагноз рано.

Прежде необходимо подтвердить, что были выделены именно патогенные гонококки, на это требуется еще как минимум двое суток. То есть суммарно, результаты посева на гонококки готовятся до 5 суток.

Молекулярно-биологические исследования на гонококки

Для таких тестов применяется не только мазок, но и моча, сок простаты. Суть всех этих методов (ПЦР, SDA, TMA и других) состоит в том, что в исследуемом образце выявляются уникальные для гонококка нейссера последовательности ДНК или РНК.

Методики отличаются высочайшей чувствительностью и специфичностью.
 Однако применяются с оглядкой. После лечения, даже успешного, результаты молекулярно-биологических анализов могут оставаться положительными, реагируя на ДНК погибших возбудителей.

Расшифровка молекулярно-биологических тестов на гонококки

Время, необходимое для получения результатов, составляет примерно сутки.

В ответе указывается только один из двух вариантов:

• ДНК Neisseria gonorrhoeae обнаружена
• ДНК Neisseria gonorrhoeae не обнаружена

Такие данные всегда нужно оценивать в соответствии с текущим состоянием пациента. Если есть явная клиническая картина, то обнаружение ДНК гонококков нейссера говорит о заболевании.

Полное клиническое благополучие может указывать на ложноположительный результат. Так что расшифровку тестов должен проводить специалист.

Иммунологические тесты на гонококки

Такие исследования в клинической практике не используются. Но с академической целью могут применяться.

Распространение получили три подхода:

• использование моноклональных антител – ставятся быстрее, чем изучение ферментных свойств на питательных средах, однако стоят дороже и быстро портятся
• прямая иммунофлюресценция также основана на моноклональных антителах, очень сложна в проведении
• коагглютинационнные тесты требуют сложной подготовки культуры, плюс – пригодны для исследования только свежей культуры гонококков нейссера, 24-48 часовой «давности»

Материалом для всех таких тестов является культура, полученная путем посева. Те иммунологические исследования, которые относятся к категории серологических, в отношении поиска антител к возбудителям гонореи признаны неактуальными.

Чувствительность гонококков к антибиотикам

Несмотря на большое разнообразие лабораторных исследований на предмет гонококков, оптимальным остается бактериологический подход. Он отличается высокой точностью, накапливает бактериальную массу для других тестов.

Бак посев еще и единственный способ установить, к каким противомикробным средствам выделенные от конкретного пациента возбудители сохранили чувствительность.

Для этого есть два пути:

• К среде, на которую пересевается выделенная чистая культура, примешивают разные антибиотики. В разных пробах – разные препараты и там, где роста нет, то средство и эффективно против гонококков
• На колонии накладывают диски, пропитанные разными лекарствами. Вокруг которого рост прекращается – тот антибиотик и нужно назначать, чтоб уничтожить возбудителя

Трудности диагностики гонококков

Любой, даже абсолютно точный анализ не сможет дать правильный ответ, если его провести неправильно. Ошибок может быть две: неквалифицированный сбор материала и неправильная подготовка к исследованиям. Чтоб избежать первого, достаточно обратиться к профессиональному врачу.

А вот по поводу второй проблемы, нужно самим подготовиться:

• не пить никакие антибиотики как минимум за 10 дней до исследования на гонококки нейссера
• если пили – сообщить об этом врачу
• женщинам – приходить в середине цикла
• мужчинам – не заниматься сексом за 24 часа до сбора диагностического материал
• если нужна моча – не мочиться с утра, сдавать только первую порцию

Ответственный момент – повторение диагностики после лечения гонореи. Для этого применяется культуральный метод и микроскопия.

Сдавать анализы нужно сразу по концу курса и еще раз через 10 дней.

Отсроченные тесты призваны вовремя заметить рецидив инфекции, если гонококки под влиянием терапии только затаились.

Для диагностики на гонококки обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.